中国人寿财险长沙中支以案说险系列之旧伤能否理赔？“近因原则”是关键

2025年3月21日，李先生正常行驶时被变道车辆刮擦，经交警判定对方车辆全责。次日李先生因胸闷就医，诊断为胸椎骨折，遂向保险公司理赔。

保险公司接到该案件后经过专业分析，认为本次事故的撞击力度及痕迹不足以造成李先生胸椎骨折，建议李先生先进行核磁共振检查，并提供既往病历材料进行对比。李先生到医院进行了相关检查，并提供了材料，影像及病史对比证实李先生骨折属于旧伤，非本次事故的“近因”所致，且未因本次事故导致旧伤复发或加重，故不属于保险公司本次事故理赔范畴。保险公司逐条解释后，李先生当场表示理解。

此案依据：

《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第十九条(近因)人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第六条（医疗费认定）：医疗费应根据医疗机构出具的收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

根据上述法律法规可见，赔偿前提是“造成损害”，若仅为旧伤，无新损害发生，则不构成赔偿责任。若治疗仅为旧伤，且与事故无关，赔偿义务人可拒绝赔偿，并要求举证区分治疗内容。

消费者投保和续保前务必仔细阅读相关条款，了解相关法律规定，必要时向客服或代理人咨询，弄清楚哪些损失可赔、哪些情形不赔，像“旧伤”这种不属于保险责任的情形是无法理赔的。消费者申请理赔时应主动、完整地向保险公司提交事故认定书、医疗记录、影像报告等全部材料，并积极配合补充调查或复查要求。资料越充分，保险公司越能快速确定责任，及时给出回复。

（曾湘仪）